重大事故，怎一句“人为失误”了得？

系统中的错误

今年10月7日，墨西哥上空险些发生一次空难。德国汉莎公司的一架波音747飞机，在飞近墨西哥城的同时，也在向一架墨西哥航空公司的空中客车靠近。在最后一刻，汉莎飞机的驾驶员，听从机上的自动防撞警告系统的指示，驾驶飞机上升，虽然当地的地面导航人员，要求他下降。两架飞机，擦肩而过，相隔只有30米。

在和复杂的技术打交道的时候，负责操作的人，往往必须在短短的几秒钟之内，做出决定。此时，在人的理智，和自动安全系统之间，不断会发生冲突现象。这种情况，即可以发生在一架飞机的驾驶舱里，也可以发生在核电站的控制台上，亦或是发生在手术室里。

假如人在和机器的配合中失误，便可以导致灾难的发生，不久前，发生在德国波登湖畔两机相撞的空难事件，就是一例。当时，一架俄罗斯的图－154飞机上的自动防撞警告系统，要求驾驶员上升。几秒钟之后，地面导航员，却发出下降的命令。碰撞前11秒，图－154飞机的驾驶员，还在紧张地寻找正要撞上来的波音飞机，并且大声叫喊：“他妈的，它在哪儿？”1.5秒钟之后，图－154飞机上的防撞系统要求驾驶员，加快上升速度。可以想象，当时的状况，是再混乱不过了：上升，下降，上升。两架飞机的驾驶员，没有一个知道，另一架飞机在哪里。

风险环境中人的工作与行为方式

并不是从波登湖畔的那次空难事件之后，而是从早几年开始，科学家们也对人在风险很大的环境中，如何工作的问题感兴趣。其关键问题是，如何训练一个团队，即便是在高度紧张的情况下，依然能够最佳地相互沟通？

柏林的语言学家克里夫卡所进行的一项研究，表明了预见性的工作思考方式，在此起着多么重要的作用。他的项目，是戴姆勒－奔驰基金会1999年开始资助的一个科研计划中的一部分。该计划名为“团队在高度风险环境中的相互影响”。为此，克里夫卡请飞行员们，在模拟飞行器中，做高度风险的飞行动作。

一开始，他只是想了解，合作好的机组和合作不好的机组之间有什么区别。结果表明，在飞行效果不好的机组里，骂街的情况更多。而在合作好的机组里，驾驶员和副驾驶员的交谈，更具策略性。他们也会更频繁地相互预告，他们下一步准备做什么。不久前，德国心理学会在柏林举行年会。克里夫卡在会上介绍了他的上述研究结果。

是“认为失误”还是“认为无助”？

在波登湖畔的飞机碰撞事故中，所有人，都对整个情况，失去了控制。关键性的信息，均来自计算机，无论是飞机上的也好，还是地面的安全导航系统也好。对这次严重事故的分析结果，看上去好像是再清楚不过了：“人为失误。”这句话，几乎已经成为一个标准回答了。每当飞机坠毁，或者当某一故障，导致了核电站的处境危险，或者是当某位病人在手术过程中，由于决策错误而死亡时，大部分情况下的结论都是，原因在于“人为失误”。

就飞行事故而言，大约四分之三，都算在人为失误的头上。而与此同时，整个的发展趋势却是自动化程度越来越高，使得人的自由操作余地越来越小。而在此，恰恰又是人，必须要和这些高科技系统打交道。说穿了，是不是我们已经技术化过度了呢？

点机鼠标久了，人也变得鼠目寸光

在德国核反应堆安全协会的数据库里，记录了大约5000例发生在德国核反应堆里的故障。这家协会从中挑选了232例所谓“带有人为失误因素的事件”，进行仔细研究。他们发现，在其中10％的情况下，有关人员之间的沟通出现问题，是“导致事故发生的重要因素”。这篇报告推论说：“假如操作任务和沟通任务发生矛盾的话，便会出现沟通问题。”用明白话来说，就是假如一个人需要花过多的注意力，监看显示在许多小屏幕上的不同程序的话，他就很难再注意到他的同事们了。

现在，越来越多的控制程序，是建立在Windows，或者是类似的操作系统上的。人们的眼睛，盯着不同的视窗，每个操作菜单下，又列着许多子菜单。为了得到相应的信息，人们得一层层地点击下去，以致对所有其它东西，失去了概念，只留下狭窄的隧道式目光。“自动化程度越高，就越危险”，慕尼黑工大的斯特莱特这样总结道。这位学者，目前在布鲁塞尔参与“欧洲控制”下属的飞行安全部的工作。在此之前，他研究的，是核电站的安全问题。他告知：“自动系统就像一个机器人，一旦运转起来，便不可阻挡。”假如发生错误，后果便不堪设想，正是因为人已经影响不了了。

除了有预见性的思考和工作方式以外，领导能力对能否顺利地渡过关键时刻看来起着决定性作用。苏黎士工大的克拉姆普弗，在心理学年会上解释道，创过一道飞行难关之后，虽然参与行动的驾驶员，往往都会抱怨太紧张了，但是，在这位女学者的眼里，这种抱怨，却具有积极、正面的意义，因为人这次没有被束缚住手脚，而是也行使了他的自主权。

美国：每年12万名病人因“人为失误”受损害

同样重要的一点是，对失误，获得一种新的认识。首先是不要再把责难的眼光集中对准当事人，因为某个人出错，很少是出于他个人独自的原因。在大部分情况下，是和他周围的工作环境，密切相关的。人们如果想研究已发生事故的过程，吸取教训，以避免悲剧重演的话，“人为失误”这个观念，只会影响人们分析的眼光和态度。

试想，哪一位被划入失败者行列的人，还愿意谈他的错误，或者谈他同事的错误呢？而了解错误，接受教训，却是极其必要的。一项研究表明，单单是在美国的医院里，每年就有12万名病人，由于人为失误而受到损害。而恰恰是在等级分明的医学界，医生们对一次失误后，前途毁灭的恐惧很大。因此，情况棘手时，他们当然情愿闭口不谈，明哲保身。瑞士巴塞尔市的省立医院主治医生、麻醉专家塞德格，则转被动为主动。他说道：“我每天都会犯错。相信我们每个人，其实都是这样。我们必须培养一种新的意识，新的风气。不再把失误，看作是负面的、不好的东西，而是一种大家都可以从中学习的东西，赋予失误以积极的含意。”

因此，从1995年开始，瑞士这家省医院，不光是在手术室里进行手术，同时也在另一个练习中心，模拟手术。在练习中心接受手术的，是一个由美国国家航天局研制的真人模型。医生们可以在那里模拟胆切除手术，也可以模拟动脉植换手术等等。血淋淋的动物内脏，为模拟演习带来一些真实感。在模拟手术过程中，他们可以有针对性地控制血压、心跳频率、体温、呼吸情况等等。甚至于像心率不齐这样的症状，也可予以模拟。今年年初，他们又给这台手术模拟器，补充了麻醉模拟部分。这样一来，塞德格就可以和他的手术小组一起，演习整个手术过程。因为这是在模拟器上做手术，不是在真的病人身上，所以，手术人员承认失误的勇气，也就大些。

练习中心的演习原则是：“不责怪”。也就是说，不进行批评谴责。塞德格强调说：“我们关键是想了解，什么样的失误，是怎样发生的，而不是想知道，是哪一位失的误。”这位医生介绍道，他们的演习经验表明，在大部分情况下，发生的，都是系统性失误。从统计角度而言，这些失误，是早晚都必定会发生的。但假如这样的失误，在实际中确实发生的话，人们往往都是追究手术医生的责任，而不是系统的责任。塞德格抱怨道，大部分的医疗软件和器材，都是技术人员独自设计开发的，没有征询后来要实际使用这些器材的医生们的意见。

系统应留给人多少反应时间？

对克服紧张情况，起关键作用的一点，是一个系统具备多大的机动性，也就是说，留给人们多长的反应时间。核电站大约是30分钟；飞机则是几秒钟到几分钟。鉴于这样短暂的反应时间，“人为失误”，其实是很难和“有罪”等同起来的。