Лекарства – спасители или губители?

Говоря о лекарственных препаратах, все мы, естественно, имеем в виду, прежде всего, их способность вылечивать заболевание или, на худой конец, эффективно ослаблять симптоматику, снимать боль и так далее. Но бывает, к сожалению, и так, что лекарство вызывает опасные побочные реакции, что делает его приём практически невозможным. В последнее время врачи всё чаще сталкиваются с медикаментозными поражениями печени. Возможно, это связано с успехами медицины в борьбе с вирусным гепатитом: среди причин острой печёночной недостаточности он отходит на второй план, уступая первенство лекарственным препаратам – прежде всего, обезболивающим средствам. А среди них, в свою очередь, лидирует парацетамол. Гидо Маркитан (Guido Marquitan), специалист в области молекулярной биологии, научный сотрудник биохимической лаборатории Университетской клиники Эссена, разработал специальный тест для определения степени поражения печени:

У пациента берётся на анализ кровь, и мы ищем в ней маркер, который, как мы надеемся, позволит нам достаточно надёжно предсказать, какое течение примет болезнь в данном случае – доброкачественное или злокачественное.

Конкретно это означает вот что: медики пытаются выяснить, сможет ли печень пациента с течением временем и при строгом соблюдении предписаний врача восстановиться или же для него не остаётся иного выхода кроме трансплантации донорского органа. В основе теста лежит применение специальных антител, которые вступают в контакт и прочно соединяются с одним из продуктов распада клеток печени, гибнущих от отравления парацетамолом. Антитела помечены красителем, так что по степени интенсивности окрашивания пробы можно судить о том, какая часть печёночной ткани безвозвратно разрушена. Пока тест находится в стадии испытания и не имеет допуска к клиническому применению. Между тем, врачу не так-то просто заранее определить, какая дозировка препарата представляет реальную опасность для пациента:

Одна печень выдерживает 10 граммов парацетамола и выздоравливает, другую такая доза полностью разрушает, –

говорит профессор Гидо Геркен (Guido Gerken), возглавляющий отделение гастроэнтерологии и гепатологии в Университетской клинике Эссена:

Парацетамол – великолепное обезболивающее средство, если строго соблюдать рекомендованные дозировки. Нормальная суточная дозировка – это примерно 1 грамм. И если принимать парацетамол в таком количестве 2-3 дня подряд – ну, скажем, от головной боли, – это никаких негативных последствий не вызовет.

Другая ситуация такова: пациент страдает хроническими болями, но вместо того, чтобы обратиться к врачу, он, ни о чём не задумываясь, всё принимает и принимает обезболивающие средства – день за днём, неделю за неделей...

Впрочем, одной лишь передозировкой препарата проблема не исчерпывается. Если печень не в порядке и не справляется с метаболизмом парацетамола, то опасное отравление может наступить очень быстро, даже и при правильной дозировке:

Одно из заболеваний печени – это, например, её жировая инфильтрация, или жировая дистрофия. Как известно, наше общество стремительно толстеет, избыточный вес стал сегодня поистине массовым явлением. Так вот, по мере того, как растёт доля страдающих ожирением среди населения, всё более острой становится и проблема жировой инфильтрации печени.

Но избыточный вес – лишь один из факторов риска. Опасный кумулятивный эффект может вызвать и сочетание парацетамола с другими лекарственными препаратами, негативно влияющими на печень, а таких на сегодняшний день зарегистрировано более тысячи. Среди них – и антибиотики, и антидепрессанты, и даже антикоагулянт «макумар» – препарат для терапии тромбозов. Профессор Геркен говорит:

Более 50-ти процентов всех проанализированных нами за последние пять лет случаев острой печёночной недостаточности были вызваны парацетамолом. На втором месте – случаи токсического действия макумара. Но безусловным лидером по части гепатотоксического действия среди всех лекарственных средств был парацетамол.

Ещё один фактор риска – спиртное. Причём пациенту вовсе не обязательно быть алкоголиком, чтобы в полной мере испытать на себе пагубное воздействие этого сочетания. Достаточно умеренного, но регулярного потребления горячительных напитков, чтобы весьма существенно повысить риск ущерба для печени от приёма парацетамола. Этот риск особенно высок, если между приёмом лекарства и приёмом алкоголя прошло мало времени. А массовая гибель клеток печени влечёт за собой катастрофические последствия для организма: стремительно развивается гепатит, из-за нарушений механизма свёртывания крови могут возникать внутренние кровотечения, также нарушается метаболизм белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, ферментов и даже воды. Возникает ситуация, опасная для жизни пациента, – говорит профессор Геркен:

В такой ситуации помочь может, собственно, только пересадка печени. Замена органа – это единственный способ остановить процесс развития болезни.

Правда, сегодня медики проводят эксперименты с пересадкой не всей печени, а размноженных в лаборатории клеток печёночной ткани. Но о результатах этих экспериментов говорить рано, так что лучше не доводить дело до крайности. Парацетамол хоть и продаётся в аптеках совершенно свободно, безвредным его не назовёшь.

Впрочем, безвредных лекарств просто не бывает: любой препарат причиняет ущерб – если не больному, то уж во всяком случае, окружающей среде. Уже давно учёные указывают на опасный рост концентрации гормонов в сточных водах. Несмотря на наличие очистных сооружений, многие биологически активные вещества – компоненты лекарственных препаратов – всё же попадают в окружающую среду, и никакие фильтры им не помеха. Хотя некоторые из этих субстанций уже в минимальной концентрации причиняют вред живым организмам, до сих пор не существует никаких нормативных документов, которые устанавливали бы предельно допустимое содержание их в сточных водах или регулировали бы их использование. Однако теперь эксперты трёх отраслевых объединений Германии – специалисты в области химии водоёмов, технологии производства питьевой воды и очистки сточных вод – составили проект документа, обращённого к политикам и определяющего стратегию борьбы с загрязнением окружающей среды лекарственными препаратами. Химик Томас Тернес (Thomas Ternes), сотрудник Федерального ведомства по изучению водоёмов в Кобленце, говорит:

Это рекомендации. Это советы, которые мы даём с научной точки зрения. Например, мы предлагаем ввести на упаковке специальную маркировку, своего рода знак качества, для экологичных медикаментов, то есть тех, что, попав в окружающую среду, быстро расщепляются, не образуя вредных соединений. А уж врачи, да и пациенты, смогут решать, какому именно препарату отдать предпочтение.

Проблема в том, что в организме пациента лекарства усваиваются не полностью. Продукты расщепления выделяются с мочой и попадают сначала в канализацию, затем в очистные сооружения, а потом, если преодолеют фильтры, – в водоёмы. Например, контрастные вещества, которые пациенту дают перед рентгеновским обследованием, выделяются организмом в неизменном виде. Так и должно быть, да только эти содержащие йод вещества практически не разлагаются. Для таких ситуаций Томас Тернес и его коллеги предлагают создать специальные туалеты. В них моча с высоким содержанием йода собиралась бы и подвергалась очистке или переработке:

В вашем распоряжении оказываются высококонцентрированные растворы, это делает возможным даже извлечение йода и его повторное использование. Такие туалеты можно было бы предусмотреть и для больниц, и для поликлиник, и для врачебных практик. Но нельзя упускать из виду и пациента, отправившегося от врача домой. Он мог бы принести потом свою мочу обратно в клинику, чтобы повысить эффективность всей этой системы.

Честно говоря, эта последняя идея лично мне представляется малореалистичной. А ведь более 90 процентов всего объёма биологически активных лекарственных субстанций, попадающих в водоёмы, поступают туда именно из частных домов и квартир, то есть из множества источников, не поддающихся контролю. Если бы коммунальные очистные сооружения могли надёжно удалять эти субстанции из бытовых сточных вод, и проблемы бы не возникло. Но они с этим зачастую не справляются. Поэтому разработанный экспертами проект документа содержит предложения по созданию ещё одной ступени очистки. Мартин Йекель (Martin Jekel), профессор Технического университета в Берлине и председатель Воднохимического общества, говорит:

Имеется достаточно исследований, которые показывают, что специальная очистка сточных вод позволит удалить из них весьма значительную часть лекарственных компонентов. Во-первых, озонированием, в результате чего молекулы этих субстанций расщепляются на более мелкие и уже лишённые биологической активности. Во-вторых, применением фильтров на основе активированного угля. Это всё стандартные технологии, используемые при производстве питьевой воды. Стоимость таких дополнительных систем очистки составит не более 5-ти, в крайнем случае, 10-ти евро в год на душу населения.

В целом же финансовые и трудовые затраты на создание таких систем были бы весьма значительными. Но это всё же лучше, чем введение запрета на некоторые медикаменты. А такой вариант исключить нельзя. Например, эта участь вполне может постичь диклофенак – биологически активное вещество, входящее в состав ряда противовоспалительных и болеутоляющих препаратов. Профессор Йекель говорит:

Диклофенак обратил на себя внимание тем, что он токсичен для рыб, он нарушает работу их почек. Этот же эффект наблюдается и у людей, он отмечен как одно из побочных действий диклофенака при его длительном приёме.

Считается, что концентрация в 0,1 микрограмма диклофенака на литр воды безвредна для обитателей водоёмов. Проблема лишь в том, что во многих водоёмах или их участках этот показатель значительно превышен:

В кругах специалистов обсуждается возможность ввести в нормативные документы Евросоюза этот показатель – 0,1 микрограмма на литр – в качестве предельно допустимой концентрации. Скорее всего, лет через 5-10 эта норма будет принята. И тогда нам придётся либо вовсе отказаться от диклофенака в фармакологии, либо строить новые каскады очистных сооружений.

Профессор Йекель и его коллеги считают необходимым уже сегодня принимать профилактические меры, тем более что одним диклофенаком проблема отнюдь не исчерпывается:

За минувшие 30 лет мы поняли, что лучше заранее позаботится о мерах безопасности, чем потом начинать лихорадочную охоту за каждым новым веществом, обнаруживаемом в водоёмах. Тем более что обнаруживаем мы новые вещества чуть ли не ежемесячно.

Чего от лекарства больше – пользы или вреда, – неясно пока и в случае с вакциной против рака, разработанной нью-йоркской фирмой «Antigenics». Правда, у себя дома, в США, препарат допуска не получил, поэтому фирма намерена выйти с ним пока лишь на российский рынок. Соответствующее разрешение уже получено. Вообще-то в арсенале медиков имеются защитные вакцины от рака: на рынке есть два препарата, предотвращающие заражение женщин вирусом папилломы человека, который может вызывать рак шейки матки. Вакцина фирмы «Antigenics» – не профилактическая, а терапевтическая: она предназначена людям, уже поражённым болезнью, и действует иначе – мобилизует на борьбу с недугом собственную иммунную систему пациента. Гаро Армен (Garo Armen), исполнительный директор фирмы, говорит:

Наш продукт индивидуализирован, скроен под конкретного пациента. Мы производим вакцину непосредственно из опухолевой ткани данного больного. Поэтому теоретически она годится против любой формы рака. Но пока наибольших успехов мы добились в реализации программ терапии рака кожи и рака почки.

Раковые клетки опухоли содержат небольшие белковые молекулы, отличные от белковых молекул в здоровых клетках. Это своего рода ярлык, этикетка, которая позволяет иммунной системе распознавать подлежащего уничтожению врага. Но на практике раковым клеткам нередко удаётся уклониться от встречи с клетками иммунной системы, поэтому её необходимо дополнительно мобилизовать с помощью вакцины. А поскольку у каждого ракового больного антигены свои, американские учёные добывают белковые молекулы для активизации иммунной системы из опухолевой ткани конкретного пациента. При этом они используют особые белки, имеющиеся в организме любого человека:

Это белки теплового шока, известные также как белки-шапероны. Одна из их функций состоит в том, чтобы связывать и транспортировать пептиды, небольшие белковые фрагменты. При этом они не слишком избирательны и связывают едва ли ни всё, что попадается на пути. Поэтому мы можем с их помощью добраться до всех антигенов в опухоли.

В ходе клинических испытаний с 6-ю сотнями пациентов вакцина доказала, что способна продлить жизнь больным – правда, лишь тем, у кого опухоль не успела образовать метастазы:

Пациенты на ранней стадии развития рака являются оптимальной целевой группой для противораковой вакцины, поскольку они ещё не обессилены, не истощены болезнью. По мере того, как болезнь прогрессирует, лечить её всё труднее. Например, крупные опухоли успешнее «скрываются» от иммунных клеток пациента. Но даже если иммунную систему и удаётся в должной мере активизировать, побороть сильно разросшуюся опухоль она уже не может.

Для получения допуска в США фирме пришлось бы проводить дополнительные клинические испытания, а они заняли бы не один год. В России же министерство здравоохранения удовлетворилось теми данными, что уже получены на больных в ранней стадии рака.

Следующим шагом станет подача документов на получение допуска в Европе, пусть хотя бы ограниченного. Что будет в США – это пока большой вопрос.

И не один. В частности, некоторые эксперты сомневаются в том, что препарат сможет надолго сохранить свой действенность. Не исключено, что со временем реакция иммунной системы притупится, как это происходит при хронических вирусных инфекциях.